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辩论:运动员发生房颤后是否需要消融治疗?

【发表时间:2021-01-12 16:07:02 来源:金晟网】

  在临床实践中,房颤(AF)是最为常见的心律失常。据估计,未来十年中房颤的发病率将继续增加。房颤与很多疾病的发病有关,而且会明显影响患者的生活质量。其实,房颤不仅存在于心脏病及其他疾病患者中,健康的运动员也会发生房颤。本文就运动员发生房颤后是否应该接受消融治疗进行了讨论。

  一、正方

  美国心脏病学会和美国心脏协会推荐房颤患者进行规律运动,因为它能够改善人体的心血管适能并减少死亡率。实际上,剧烈运动可能增加心律失常的风险,这使得运动员发生房颤的风险增加。近期的meta分析显示,运动员的房颤风险高于对照人群。此外,体育运动的类型也会影响房颤发生。研究发现,有氧训练运动员较无氧训练运动员更易发生房颤及房扑。

  现有观点认为,运动员发生房颤与多种因素有关,相关机制多于一般人群。高强度运动产生的生理性适应会增加肌的氧合作用,因此有人认为部分适应性机制会导致房颤发生率的增加。预测房颤的最有力因素之一是左心房大小。既往研究已经证实,与一般人群相比,运动员的左心房尺寸增加。心房壁张力的增加在房颤发生过程中发挥了重要作用。

  自主也与房颤的发生和维持有关。高强度训练使运动员的副交感神经活性增加。在去适应作用下,房颤的发作可能被减弱。迷走神经介导的房颤可能也是运动员房颤高发的原因之一。

  无论发病机制如何,房颤都会增加运动员及一般人群的发病及死亡风险。此外,房颤会对运动员的生活质量造成极大的影响。但不幸的是,目前没有指南或共识给出最佳的运动员房颤管理策略。

  治疗

  在一般人群中,房颤会引起很多不同的症状,例如心悸、晕厥和全身无力。当发生在运动员身上时,这些症状需要特殊关注,因为它们可能导致运动员表现不佳,甚至失去比赛的资格。积极的节律控制可以允许运动员继续训练,并将房颤对其比赛的影响降到最低。

  对竞技性运动员的初始推荐主要是针对发力期间的心室率。美国与欧洲指南均认为,无论是症状性还是无症状房颤,只要运动员没有结构性心脏病,且心室率响应性恰当,他们就可以继续比赛。传统室率控制方法关注的是β肾上腺素能和/或钙通道阻滞,但两类药物都会对运动员及非运动员人群产生一定的副作用。

  此外,部分竞技性运动是禁用β受体阻滞剂的。使用抗心律失常药控制节律是种可选策略,但存在致心律失常和心源性猝死风险。无论是其短期副作用还是其长期毒性,都会限制其在年轻健康人群中的使用。所以在管理运动员房颤的过程中,导管消融是极具吸引力的治疗选择。

  导管消融的大多数数据来自于一般人群,患者多是非运动员群体。在一般人群中,手术的成功率更易受患者特征的影响,而不是具体的技术。最有可能获益的人群是无固有心脏病及左心房扩张的阵发性房颤患者。阵发性房颤是指持续时间不足7天的房颤。这类患者的手术成功率达到了80%,但是持续性(>7天)及长期持续性(房颤持续>1年)患者也可能获益。人们曾认为,房颤患者至少应用1种抗心律失常药物无效后才可行房颤消融治疗,但鉴于抗心律失常药物的毒性和消融的成功率,该手术可以被作为初始节律控制策略(至少是阵发性房颤患者的初始策略)。

  随机临床试验在一般人群中对比了消融和抗心律失常药物的疗效,结果发现消融治疗的无心律失常存活率更高。RAAFT研究显示,2年时导管消融组阵发性房颤患者的窦性节律比例明显升高(45%vs28%,p=0.02)。在A4研究中,1年时消融患者的窦性节律比例明显高于对照组(89%vs23%,p<0.001)。MANTRA-PAF研究发现,2年时消融患者的无房颤比例更高(85%vs71%,p=0.004),生活质量更高。在STOP-AF研究中,12个月时消融患者的无房颤比例高达70%。还有很多随机对照试验均证实了消融治疗的优越性。

  当前并没有在运动员中开展的随机对照试验。最初的运动员房颤消融研究是在药物治疗无效者中进行的。在这20例完成肺静脉隔离的患者中,90%在36个月内未再发房颤,消融后所有运动员的运动能力和生活质量均有改善。更重要的是,所有受试者均可以重新参与运动。

  对射频消融肺静脉隔离的随访研究再次证实了消融治疗在耐力运动员中的成功率及其疗效的性。3年时耐力运动员的长期无房颤比率和非运动员相似。当进行过多次肺静脉隔离消融之后,1年时运动员的无心律失常比率高于非运动员。

  目前还没有高质量证据和随机对照试验来指导运动员的房颤治疗,但是现有的病例对照研究支持症状性房颤运动员接受射频消融治疗。

  归根结底,治疗决策应取决于运动员和医生的共同决策。发作频率低且症状较少的运动员可以选择简单的心率控制策略;症状明显或发作频率高的运动员可能更希望恢复正常窦性节律,对于此类患者,医生必须权衡消融治疗和抗心律失常药物的利与弊。

  二、反方

  房颤是一般人群和运动员中最常见的心律失常,尤其是在中年耐力运动员中。但是在没有传统风险因素的年轻运动员中,房颤也有发生。运动员中的房颤发生率从0.2%到63%不等。由于房颤会引起静息和劳力时的症状,所以成为了体育和运动心脏病学中的重要话题。

  我们所讨论的运动员是心脏结构正常但出现阵发性房颤的患者。无论是对运动员还是非运动员,初始策略都应包括卒中风险评估和基于症状的节律控制。的确,对于反复发生阵发性房颤的运动员来说,导管消融可能是一种合理的初始策略。但是医生必须就药物治疗和消融治疗的风险获益进行全面的讨论,股静脉并发症是运动员必须考虑的潜在风险。对于无需长期抗凝或CHA2DS2VASC评分较低的患者,消融后通常需要口服抗凝(至少6周),这会增加运动员在竞技运动中的大出血风险,导致运动员不得不暂时退出比赛。

  对于诊断房颤的运动员,起初可以在一段时间内减少训练量,因为过度训练也会引起房颤。欧洲心血管预防与康复协会体育心脏病学研究组推荐,阵发性房颤早期的运动员应该停训2个月,以稳定窦性节律;后续治疗可根据运动员房颤的改善程度进行选择。我们发现很多运动员拒绝停训,这可能不是一种现实的选择。

  如果运动员发生阵发性房颤且一直没有出现症状,则他可能无需心率或节律控制,并继续参加比赛。对卒中风险较低(CHA2DS2VASC≤1)的患者而言,这是个非常有诱惑力的选择。除心率或节律控制问题以外,运动员的房颤管理还包括抗凝治疗以减少卒中风险。CHA2DS2-Vasc评分可用于此类患者的危险分层。对于低危患者(0~1分),不推荐使用抗凝药物;危险评分较高者需用华法林或新型口服抗凝药物进行抗凝治疗;接受抗凝治疗后避免参与竞技运动,以免创伤造成出血事件。

  无法耐受心律失常者需要接受心率或节律控制治疗。心率控制存在一定困难,因为世界反兴奋剂组织将β受体阻滞剂列为了比赛禁药,而且使用β受体阻滞剂降低最大心率会影响运动员的表现。频繁发生阵发性房颤的患者应考虑节律控制,因为进展为持续性房颤可能使心血管预后恶化。鉴于上述原因,医生不应该仅满足于心率控制。

  运动员发生阵发性房颤后可定期服用I类抗心律失常药物,或将其作为常备药。对无结构性心脏病的迷走神经介导的阵发性房颤患者而言,氟卡尼是种受欢迎的选择,但是氟卡尼也有一定的促心律失常风险。尽管I类药物能够减少房颤发作,但房颤可能转化为房扑,所以常需要处方房室结阻滞剂(钙通道或β受体阻滞剂)作为辅助性治疗,但现实中运动员可能不会接受。在处方氟卡尼之前,应排除明显的冠心病或结构性心脏病。越来越多的证据显示,运动训练和体育运动能够减轻运动员的房颤负担,即便是在消融患者中;但有趣的是,耐力运动员的高强度运动却会使其房颤风险增加数倍。

  可见,运动对房颤的效果似乎存在U型剂量反应。尽管过量运动可能增加房颤风险,但这仍强调了风险因素修正在房颤管理中的重要性。2015年,美国心脏协会与美国心脏病学会颁布了对运动员房颤的管理推荐:

  1.运动员发生房颤后应接受诊断检查,包括甲状腺功能、明确用药、和超声心动图(I级推荐,B类证据)检查;

  2.运动员能够很好的耐受房颤且房颤可自行终止时,运动员可参与所有的竞技性比赛,无需治疗(I级推荐,C类证据);

  3.需要接受抗栓治疗时,医生应根据具体的运动类型判断患者的出血风险(IIa级推荐,C类证据);

  4.房颤消融可使患者免于节律控制或抗心律失常药物治疗。(IIa级推荐,B类证据)。


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